Inschrijven

Wilt u zich inschrijven?

Tijdelijke patiëntenstop voor reguliere tandheelkundige zorg en orthodontie
U kunt zich op dit moment niet inschrijven als patiënt bij Van Asperen Tandheelkunde voor reguliere tandheelkundige zorg of Orthodontie.

Uitzonderingen:
Voor Esthetische tandheelkunde, Implantologie en Kindertandverzorging geldt de patiëntenstop niet.

Om u aan te melden bij Van Asperen Tandheelkunde voor één van bovenstaande specialisaties vult u onderstaand aanmeldingsformulier in. Na ontvangst van het formulier nemen wij zo snel mogelijk contact met u op om een afspraak te maken voor een eerste consult.

Inschrijfformulier

"*" geeft vereiste velden aan

DD dash MM dash JJJJ
Adresgegevens*
E-mailadres*
Inschrijving geldt voor:*
Ik geef toestemming om mijn gegevens tijdelijk op te slaan zodat Van Asperen Tandheelkunde contact met mij kan opnemen.*
Wij vragen uw toestemming voor het opslaan van uw gegevens met betrekking tot de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) of General Data Protection Regulation (GDPR). Lees meer over ons privacy beleid in onze Privacyverklaring.